Caso de éxito de nuestro estudio: 100% de cobertura en geriátrico contra OSECAC

• Este caso fue patrocinado por nuestro estudio jurídico especializado en litigios de salud contra obras sociales y prepagas. La Justicia hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a OSECAC cubrir el 100% de la internación en Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A, más el 35% por dependencia, junto con la medicación e insumos, hasta el dictado de la sentencia definitiva, pese a que la obra social alegaba no contar con geriátricos en cartilla.
• OSECAC negó la cobertura de un Hogar Permanente con Centro de Día para una afiliada jubilada de 92 años con discapacidad certificada, alegando que no tenía geriátricos en cartilla y que sin sentencia judicial no otorgaba subsidios.
• La Justicia hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a OSECAC cubrir el 100% de la internación (categoría A + 35% por dependencia, lo que equivale  a Agosto de 2026 al reconocimiento de $ 4.260.255,25 mensuales), ) y del 100% de la medicación, en base a la Ley 24.901 y al criterio de que el CUD no limita taxativamente los derechos del afiliado.
• El caso confirma que la falta de prestadores en cartilla y el silencio administrativo no son excusas válidas: habilitan la vía del amparo con medida cautelar.

Un afiliado jubilado de OSECAC, de 92 años, a través de su hija y representante legal, inició una acción de amparo con medida cautelar para obtener la cobertura integral de su internación en un Hogar Permanente con Centro de Día.

La afiliada presentaba un cuadro de pluripatología compleja e irreversible: deterioro cognitivo moderado, traumatismo severo de columna con postración, incontinencia urinaria, dependencia de silla de ruedas y necesidad de asistencia del 100% de sus actividades diarias, certificada mediante Certificado Único de Discapacidad (CUD).

Su médica tratante indicó de manera expresa que el traslado de la paciente podía poner en riesgo su vida, y recomendó continuar la internación en el establecimiento donde ya se encontraba adaptada desde hacía más de siete meses.

OSECAC no ofreció ninguna alternativa concreta: sostuvo que no contaba con geriátricos en cartilla, que ya no otorgaba subsidios para este tipo de prestación, y que sin una sentencia judicial favorable no había forma de acceder a ningún aporte económico.

La Justicia hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a OSECAC cubrir el 100% de la internación en la modalidad Hogar con Centro de Día Permanente, categoría A, más el 35% por dependencia (lo que equivale  a Agosto de 2026 al reconocimiento de $ 4.260.255,25 mensuales)) junto con la cobertura integral de la medicación e insumos, hasta el dictado de la sentencia definitiva.

Cuándo la internación geriátrica es una prestación médica obligatoria

Cuando una persona mayor tiene una discapacidad certificada y su médico tratante indica que necesita vivir en un dispositivo de cuidado permanente, la cobertura del geriátrico deja de ser un gasto discrecional de la familia y pasa a ser una obligación legal de la obra social. Ese fue el eje del amparo promovido contra OSECAC, luego de que la hija de una afiliada de 92 años reclamara la cobertura integral de la internación de su madre en un Hogar Permanente con Centro de Día.

La afiliada, titular jubilada de OSECAC, presentaba un cuadro clínico severo: deterioro cognitivo moderado con alteraciones de ansiedad y signos paranoides fóbicos, traumatismo severo de columna que la condujo a postración y escasa movilidad pasiva, incontinencia urinaria, dependencia de silla de ruedas y uso de colchón antiescara. Contaba con Certificado Único de Discapacidad (CUD) vigente, con orientación prestacional que incluía asistencia domiciliaria, hogar, rehabilitación y transporte.

Qué cobertura reclamó la familia a OSECAC

El reclamo solicitó que OSECAC brindara cobertura integral del 100% de la internación en el módulo Hogar Permanente con Centro de Día, categoría A, más el 35% por dependencia, conforme al valor que fija el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Resolución 428/1999), en el marco de la Ley 24.901.

Junto con la internación, se reclamó la cobertura integral de la medicación e insumos prescriptos por la médica tratante: antihipertensivos, un betabloqueante, un antidepresivo, un antipsicótico en dosis baja, ansiolítico, hipnótico, pañales (250 unidades mensuales), insumos para el cuidado de la piel y silla de ruedas para traslados.

La afiliada ya se encontraba internada desde noviembre de 2025 en un establecimiento geriátrico habilitado por el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, categoría A-C, con 21 camas habilitadas. El costo mensual de la prestación supera los $2.480.000, una cifra imposible de sostener con la jubilación mínima que percibía la afiliada.

La negativa de OSECAC a la cobertura del geriátrico

Antes de la internación, la familia había consultado personalmente en una oficina de OSECAC sobre la cobertura de un geriátrico. La respuesta del personal fue directa: la obra social no contaba con geriátricos en su cartilla, ya no otorgaba subsidios para ese tipo de prestación, y sin una sentencia judicial favorable no había forma de obtener ningún aporte económico.

Frente a esa negativa y sin alternativas concretas, la familia procedió a internar a la afiliada por cuenta propia. Meses después, presentó una nota de reclamo formal ante OSECAC intimando a que, en 48 horas, otorgara la cobertura de la internación, el porcentaje por dependencia y la medicación. La obra social no respondió.

Ya en sede judicial, al contestar la intimación cursada por el juzgado, OSECAC sostuvo que no existía un reclamo administrativo previo respecto de la medicación, y que el ingreso de la afiliada al geriátrico había sido «una decisión estrictamente unilateral y de carácter privado tomada por sus familiares», no consensuada ni auditada por la obra social.

Por qué se inició el amparo de salud contra OSECAC

La acción de amparo se promovió en los términos del artículo 43 de la Constitución Nacional y la Ley 16.986, porque el silencio y la negativa de OSECAC dejaban a una persona de 92 años, con discapacidad severa, sin cobertura para una prestación que sus propios médicos calificaban de indispensable y cuya interrupción, según certificaron, podía poner en riesgo su vida.

En la demanda invocamos expresamente:

• La Ley 24.901, que obliga a las obras sociales a brindar cobertura total de las prestaciones básicas que necesiten las personas con discapacidad afiliadas, incluida la internación en hogares (arts. 2, 15, 18, 27, 32, 33 y 37).
• Las leyes 23.660 y 23.661, que imponen a las obras sociales el deber de brindar cobertura integral, igualitaria, suficiente y oportuna.
• La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (Ley 26.378) y la Convención Interamericana sobre Protección de los Derechos Humanos de las Personas Mayores (Ley 27.360), que consagran el derecho a vivir con dignidad en la vejez y a recibir cuidados integrales sin discriminación.

La demanda también remarcó que la falta de geriátricos en la cartilla de OSECAC no la exime de su obligación legal: la ley no condiciona la cobertura a que exista un prestador contratado, sino a la necesidad acreditada de la persona con discapacidad.

Qué resolvió la Justicia ante la demanda contra OSECAC

El Juzgado Civil y Comercial Federal N.º 11 hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a OSECAC arbitrar los medios necesarios, dentro del plazo de tres días, para garantizar a la afiliada:

1. La cobertura de la internación en el establecimiento geriátrico, conforme a los valores del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad (Res. 428/1999), en el módulo Hogar con Centro de Día Permanente, categoría A, más el 35% en concepto de dependencia, con pago de la facturación en un plazo de quince días desde su presentación y en forma ininterrumpida mientras dure la afiliación.
2. La cobertura integral (100%) de la medicación e insumos prescriptos por la médica tratante.

Los fundamentos centrales de la medida cautelar contra OSECAC

El juzgado consideró acreditada la verosimilitud del derecho con la condición de discapacidad certificada de la afiliada, el certificado médico que indicaba la necesidad de internación permanente y advertía sobre el riesgo de trasladarla, y el silencio de OSECAC frente al reclamo administrativo previo.

Un punto central de la resolución: el tribunal recordó que la función del Certificado Único de Discapacidad no es circunscribir taxativamente los derechos de la persona, ya que al momento de emitirse el organismo no puede anticipar todas las consecuencias futuras de la patología ni los medios curativos o paliativos que esta demandará. En otras palabras, el CUD abre el derecho a la cobertura integral, no lo limita a lo que literalmente enumera.

El juzgado también reafirmó un criterio consolidado: son los médicos que tratan al paciente —no la obra social— quienes están en mejores condiciones para indicar la prestación que le dará mejores resultados. Cuando esa indicación está fundada y documentada, como ocurrió en este caso, pesa especialmente al momento de resolver.

Desde su experiencia como ex Sindica de la Superintendencia de Servicios de Salud, la Dra. Adriana Poggiolini señala que este tipo de resoluciones confirma un patrón que se repite en los reclamos administrativos: las obras sociales suelen contestar que «no hay geriátricos en cartilla» o que falta un pedido formal, cuando en realidad la ley no supedita la cobertura a la existencia de un prestador contratado ni exige que el trámite administrativo se agote de una forma determinada para habilitar la vía judicial urgente.

En cuanto al peligro en la demora, el juzgado ponderó que la sola renuencia de OSECAC a reconocer la cobertura ya comprometía en forma grave la salud e integridad física de la afiliada, sin necesidad de una prueba más acabada, dado el contexto de vulnerabilidad extrema de una paciente de 92 años con discapacidad severa.

Por qué este caso importa para los afiliados a OSECAC

Este caso deja tres ideas claves para cualquier familia que atraviese una situación similar con OSECAC u otra obra social:

• La ausencia de geriátricos en cartilla no es una excusa válida. La Ley 24.901 obliga a cubrir la prestación aunque el establecimiento elegido no forme parte de la red contratada, siempre que se acredite la necesidad médica.
• El CUD abre derechos, no los cierra. La obra social no puede usar el certificado de discapacidad para limitar la cobertura a lo textualmente enunciado en él.
• El silencio administrativo también es una negativa. Cuando la obra social no responde a un reclamo formal en un plazo razonable, ese silencio habilita la vía judicial urgente, porque equivale a una denegación tácita.

Qué hacer si OSECAC u otra obra social rechaza la cobertura de un geriátrico

Si la obra social niega la cobertura de un hogar geriátrico, alega que no tiene prestadores en cartilla, o simplemente no responde a un reclamo, puede corresponder iniciar un amparo de salud con medida cautelar, especialmente cuando existen:

• Certificado Único de Discapacidad (CUD) vigente.
• Indicación médica concreta de internación permanente o en modalidad hogar con centro de día.
• Certificado médico que advierta riesgo ante un eventual traslado.
• Reclamo administrativo previo, con constancia de recepción, sin respuesta en un plazo razonable.
• Imposibilidad económica de la familia de sostener el costo de la prestación de forma privada.

La medida cautelar permite pedir una orden judicial urgente para que la cobertura se garantice mientras se tramita el amparo de fondo, sin necesidad de esperar una sentencia definitiva.

¿Tu familiar tiene discapacidad certificada y la obra social le niega el geriátrico?

Tenemos experiencia concreta en este tipo de amparos contra obras sociales y prepagas. En LexMed  podemos ayudarte a reclamar la cobertura integral de la internación, la medicación y los insumos. Contactanos para evaluar tu caso. 

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