- Una negativa basada en que la droga no está en el PMO o en el vademécum puede cuestionarse cuando el oncólogo explica la necesidad y la urgencia.
- En el caso de Vázquez se reclamó trastuzumab deruxtecan para un cáncer de mama HER2 positivo con recaída y metástasis; la cautelar aportada dispuso cobertura integral e inmediata.
- En el caso de More, el juzgado ordenó a PAMI cubrir al 100% encorafenib, cetuximab, oxaliplatino y capecitabina para un cáncer de colon metastásico con mutación BRAF V600E.
Medicación oncológica y cobertura integral
El PMO prevé cobertura del 100% de medicamentos de uso oncológico, además de medicación de soporte de quimioterapia en los supuestos contemplados. Sin embargo, los conflictos aparecen cuando se indica una terapia nueva, de alto costo o fuera de un vademécum interno.
La entidad puede auditar, pero no debería reemplazar la indicación del oncólogo sin un fundamento científico individual.
Caso Vázquez contra OSDE
Recaída de cáncer de mama HER2 positivo
La demandante Vázquez estaba afiliada al Plan 210 de OSDE. Había recibido tratamiento por cáncer de mama HER2 positivo, incluyendo terapias anti-HER2, quimioterapia, cirugía y radioterapia.
Luego presentó una recaída en el lecho quirúrgico y metástasis pulmonar confirmada. La biopsia informó expresión HER2 3+ y receptores hormonales negativos, un cuadro de progresión agresiva.
La oncóloga del Hospital Italiano indicó trastuzumab deruxtecan, conocido comercialmente como Enhertu, a razón de 5,4 mg por kilogramo por vía intravenosa cada 21 días, con controles y medicación de soporte.
La negativa de OSDE a la cobertura y la cautelar
Según la demanda, OSDE rechazó la cobertura porque la droga no estaba en el PMO y propuso otro esquema. La médica tratante ratificó la indicación y señaló la necesidad de comenzar sin demoras.
La resolución cautelar aportada destacó que no había en el expediente evidencia científica idónea que desautorizara a la especialista. Dispuso cobertura inmediata e integral de trastuzumab deruxtecan, conforme la prescripción y hasta nueva indicación, con acreditación de cumplimiento en 48 horas.
Caso More contra PAMI
Cáncer de colon metastásico con mutación BRAF
La demandante More era afiliada a PAMI y cursaba un adenocarcinoma de colon sigmoide estadio IV con compromiso hepático. Los estudios moleculares detectaron la mutación BRAF V600E.
El oncólogo tratante indicó un esquema que combinaba encorafenib y cetuximab con oxaliplatino y capecitabina. La documentación señalaba progresión y la necesidad de incorporar la terapia dirigida.
La respuesta verbal de PAMI fue que las drogas no estaban en el vademécum.
La orden judicial respecto a la cautelar contra PAMI
El juzgado hizo lugar a la cautelar y ordenó a PAMI, dentro de un día, cubrir el 100% de encorafenib, cetuximab, oxaliplatino y capecitabina. También dispuso que continuara su entrega y aplicación de acuerdo con dosis, cantidades, indicaciones y duración establecidas por el médico tratante.
Qué tuvieron en cuenta los juzgados en ambos casos
Aunque los tumores y tratamientos eran diferentes, los expedientes compartían elementos relevantes:
- Enfermedad oncológica avanzada.
- Indicación de especialista.
- Biomarcadores que orientaban la terapia.
- Tratamientos previos y progresión.
- Riesgo de demorar.
- Negativa o falta de solución efectiva.
- Pedido preciso de droga, dosis y frecuencia.
El alto costo o la ausencia de un listado interno de la Obra Social no bastan para ignorar una indicación fundada por el oncólogo tratante. Al mismo tiempo, no cualquier medicamento se obtiene automáticamente: la relación entre la droga y el perfil tumoral debe probarse.
Que documentación se aconseja juntar para el amparo de salud:
- Historia clínica resumida.
- Anatomía patológica e inmunohistoquímica.
- Estudios moleculares.
- Imágenes y marcadores relevantes.
- Tratamientos previos y respuesta.
- Receta con nombre genérico, dosis y frecuencia.
- Informe que justifique la nueva línea.
- Riesgo de demora.
- Negativa escrita o constancia de haber solicitado el tratamiento.
Si la entidad propone otro esquema, el oncólogo debería comparar ambas alternativas y explicar por qué la indicada por él es la correcta y por qué ofrece un beneficio adecuado.
¿Te negaron una medicación oncológica?
En Derecho y Salud revisamos la indicación, los biomarcadores y la respuesta de la cobertura para reclamar sin demoras.
Preguntas frecuentes
¿Los medicamentos oncológicos tienen cobertura del 100%?
El PMO establece cobertura integral para medicamentos de uso oncológico. Siempre y cuando sean tratamientos aprobados, idealmente por ANMAT y que sean los indicados para la situación clínica del paciente.
¿La obra social puede indicar otra droga?
Puede auditar y proponer alternativas, pero debería justificar su equivalencia para el tumor y los antecedentes. En caso que la alternativa propuesta por la Obra Social no sea la mejor, es aconsejable tener un informe dell oncólogo tratante explicando por qué mantiene su indicación.
¿Cuánto tarda una medida cautelar?
No existe un plazo único. Depende de la cantidad de trabajo del Juzgado sorteado. En casos de riesgo de vida se puede obtener la cautelar entre las 24hs a 72hs de presentada la demanda, como mucho 5 dias.
Nuestros abogados especializados analizan tu caso de forma gratuita y te informan si tenés derecho a iniciar un amparo.
