- Oncotype DX puede definir si una paciente con determinado perfil de cáncer de mama se beneficia de agregar quimioterapia a la hormonoterapia.
- En el caso Sanarighi, la Justicia ordenó a OSDE cubrir al 100% el estudio para un tumor de mama derecha con receptores hormonales positivos, HER2 negativo y ganglios negativos.
- En el caso Santillán, una cautelar ordenó a CASA cubrir el estudio, el envío de la muestra al exterior y la gestión necesaria en una paciente de 72 años con compromiso ganglionar.
¿Qué es Oncotype DX y para qué se utiliza?
Oncotype DX Breast Recurrence Score es una plataforma que analiza la expresión de 21 genes en tejido tumoral. En ciertos cánceres de mama con receptores hormonales positivos y HER2 negativo, ayuda a estimar el riesgo de recurrencia y el beneficio probable de sumar quimioterapia.
No reemplaza la decisión médica ni se indica en todos los casos. Su valor aparece cuando el resultado puede cambiar una conducta concreta: realizar quimioterapia o evitarla y continuar con hormonoterapia.
Esa relación entre el resultado y el tratamiento fue central en los dos expedientes.
Caso Sanarighi contra OSDE
Dos tumores con características diferentes
La demandante Sanarighi tenía un carcinoma mamario bilateral sincrónico. El reclamo se concentró en el tumor de la mama derecha: carcinoma ductal invasor de 3 centímetros, receptores hormonales positivos, HER2 negativo y ganglio centinela negativo.
El oncólogo indicó Oncotype DX para decidir si correspondía agregar quimioterapia a la hormonoterapia. Según la demanda, OSDE rechazó el pedido porque lo consideró fuera del PMO y sostuvo que sus criterios internos lo autorizaban para tumores luminal B, no para el perfil luminal A informado.
Qué resolvió la cautelar
El Juzgado Civil y Comercial Federal 10 destacó que el PMO funciona como piso y que debía atenderse a la recomendación del médico responsable del tratamiento.
Ordenó a OSDE, dentro de dos días, brindar cobertura integral del 100% del estudio genómico.
La decisión no declaró que toda paciente con tumor luminal A tenga derecho automático al estudio. Valoró la indicación individual, el tamaño, el grado y la decisión terapéutica pendiente.
Caso Santillán contra CASA
Una paciente y la necesidad de evitar toxicidad innecesaria
La demandante Santillán, afiliada a CASA, había sido operada por un carcinoma lobulillar infiltrante de mama izquierda de 3,5 centímetros, con receptores hormonales fuertemente positivos, HER2 negativo y compromiso en dos de tres ganglios axilares, incluida una macrometástasis con extensión extranodal.
El equipo de Mastología del Hospital Británico indicó Oncotype DX para definir si debía sumar quimioterapia adyuvante al tratamiento hormonal.
Según la demanda, CASA rechazó la cobertura con una respuesta genérica. El planteo destacó que, por la edad y comorbilidades, indicar quimioterapia sin necesidad podía generar toxicidades especialmente relevantes.
Que determinó la orden judicial
La jueza consideró acreditada, en forma provisoria, la urgencia de definir el tratamiento. Ordenó a CASA, dentro de tres días, cubrir al 100%:
- Oncotype DX Breast Recurrence Score.
- Acondicionamiento y envío de la muestra.
- Procesamiento y análisis en el exterior.
- Gastos de gestión necesarios para concretarlo.
Qué argumentos se repiten en ambos casos llevados por nuestro estudio
Los expedientes muestran cuatro ejes:
- Indicación de un equipo tratante especializado.
- Perfil tumoral en el que el resultado podía modificar la conducta.
- Ventana temporal para decidir el tratamiento posterior a la cirugía.
- Negativa basada en PMO o criterios internos sin una alternativa equivalente.
También revelan que pedir sólo “cobertura del estudio” puede ser insuficiente. Lo ideal es que la indicación esté bien fundamentada.
Qué debe contener la orden médica
- Diagnóstico y anatomía patológica.
- Tamaño, grado y tipo histológico.
- Receptores hormonales y HER2.
- Estado ganglionar.
- Edad y condición menopáusica.
- Cirugía y momento terapéutico.
- Decisión que depende del resultado.
- Riesgos de hacer o evitar quimioterapia sin el estudio.
- Urgencia.
En el caso de Sanarighi, el conflicto incluía la clasificación luminal utilizada por la auditoría. En el caso de Santillán, pesaron el compromiso ganglionar, la edad y el riesgo de toxicidad. Esto confirma que la fundamentación debe ser personalizada.
Cómo reclamar Oncotype DX a tu prepaga u obra social
- Presentar orden e informe del oncólogo.
- Solicitar respuesta escrita y fundamentos de auditoría.
- En caso de negativa, comunicarse con un abogado especialista en Salud, como nuestro estudio.
- Evaluaremos la viabilidad del reclamo, pero si ya tenés la documentación mencionada en este artículo, seguramente tu reclamo SI es viable.
- Te armamos la intimación previa en 24hs ya que se trata de un caso urgente y siempre damos prioridad a los asuntos oncológicos.
Qué valor tienen estos casos como antecedentes
Son antecedentes útiles porque dos jurisdicciones diferentes entendieron que la exclusión del PMO no resolvía por sí sola la controversia. En ambos, la indicación del medico tratante y el impacto del estudio en la decisión de quimioterapia fueron decisivos.
¿Te negaron la cobertura de Oncotype DX?
En Derecho y Salud analizamos el informe oncológico, la anatomía patológica y la negativa para reclamar dentro de la ventana terapéutica. Como te explicamos lineas arriba, en casos oncológicos actuamos con la máxima rapidez.
Preguntas frecuentes
¿El Tratamiento con Oncotype DX está cubierto por el PMO?
No aparece expresamente nombrado como prestación general. Aun así, puede reclamarse cuando la necesidad está bien fundamentada y el resultado modifica el tratamiento. Hay muchísimos casos a favor a nivel jurisprudencial. En nuestro estudio hemos resuelto numerosos casos a favor.
¿La cobertura del estudio Oncotype DX incluye el envío al exterior?
Este estudio no se realiza en Argentina. Hay pocos laboratorios que lo hacen y lo envían al exterior, como Omics, en la Ciudad de Buenos Aires. Se toma la muestra en el laboratorio en Argentina y luego se manda la misma a Estados Unidos.
Nuestros abogados especializados analizan tu caso de forma gratuita y te informan si tenés derecho a iniciar un amparo.
