Amparo para cobertura de Diacomit (stiripentol) en Dravet
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Como abogada especializada en amparos de salud, acompaño a familias que necesitan stiripentol (Diacomit) para epilepsia refractaria o síndrome de Dravet, y se enfrentan a negativas por no estar incluidas en el PMO o porque no está aprobado por ANMAT o por ser un medicamento importado. En este artículo explico cuándo corresponde la cobertura integral (100%), qué prueba presentar, cómo pedir cautelar urgente y qué fallos respaldan la pretensión.
En mi práctica, cuando hay riesgo en curso y prescripción del médico tratante, las cautelares se obtienen en menos de diez días; en situaciones críticas, he obtenido resoluciones en un plazo entre 48 a 72 horas.
¿Cuándo corresponde que tu obra social o prepaga cubra Diacomit al 100%?
Tu obra social o prepaga corresponde que te cubra Diacomit al 100% cuando se acredita:
- (i) diagnóstico de Dravet o epilepsia refractaria
- (ii) prescripción del médico tratante con justificación clínica
- (iii) ineficacia o intolerancia de alternativas disponibles
- (iv) necesidad del stiripentol como parte del esquema antiepiléptico.
La jurisprudencia federal ha sido clara: la discusión PMO o no PMO no habilita a denegar prestaciones vitales si la indicación es fundada y prima el criterio del médico tratante ante un caso concreto con riesgo y discapacidad; además, Ley 24.901 (discapacidad) y Ley 25.404 (epilepsia) establecen un estándar de asistencia integral y oportuna.
En menores, se aplican estándares reforzados por la Convención sobre los Derechos del Niño y reglas de tutela urgente de la salud. Esto se traduce en que, correctamente probado el cuadro, puede exigirse la cobertura del 100% de Diacomit, aun tratándose de un medicamento de importación por régimen especial.
Requisitos clave para acceder a la medicación
Cabe destacar que los tribunales han admitido su uso cuando el fármaco es clínicamente necesario y no hay sustitutos adecuados, incluso frente a la objeción de no estar aprobado por el ANMAT.
Este es el checklist probatorio mínimo:
- Diagnóstico (Dravet o epilepsia refractaria) más historia clínica actualizada.
- Recetario del tratante (dosis, pauta y fundamentos; interacción con otros antiepilépticos).
- Evidencia de intentos previos con esquemas alternativos y razones de abandono.
- CUD, si aplica (no es indispensable, pero suma muchísimo).
Estrategia de medida cautelar
La cautelar se centra en tres ejes: verosimilitud del derecho (indicaciones del tratante más marco legal), peligro en la demora (frecuencia y severidad de crisis, riesgo neurológico) y contracautela.
Qué solicito en la cautelar:
- Cobertura integral 100% de Diacomit, según dosis y pauta del médico tratante.
- Plazo perentorio de cumplimiento (48 a 72 hs en urgencia; 5–10 días en escenarios no críticos).
Jurisprudencia útil para Diacomit y fármacos
- CNACCF, Sala III, 24/08/2017: confirmó cobertura 100% a una menor; valoró autorización ANMAT para importación y el informe del Cuerpo Médico Forense, que acepta el uso de “stiripentol (Diacomit)” en estos síndromes. Prevalece el criterio del tratante frente a objeciones formales.
- Juzgado Federal Posadas, 08/05/2020 (R. E.R.D.S.H.M. c/ Ministerio de Salud y OSDE): aún en contexto de fármaco no incluido en PMO, prioriza derecho a la salud, discapacidad, Ley 24.901 y 25.404, y destacó la prioridad del criterio médico tratante por sobre protocolos estandarizados.
Paso a paso del amparo de salud
- Intimación y carpeta médica. En 24 horas podemos tener lista la carta nota formal con fundamentos clínicos y legales, para ser presentada ante la Prepaga/Obra Social.
- Demanda con cautelar. En caso de negativa u omisión de la prepaga/obra social se habilita la vía judicial. Se presenta el amparo enfatizando: diagnóstico, criterio del médico tratante, riesgo neurológico y derechos reforzados en menores o discapacitados.
- Orden judicial y ejecución. Una vez dictada la medida, se notifica de inmediato a la obra social/prepaga.
Documentos que no pueden faltar
- Diagnóstico y evolución (interconsultas, EEG, estudios).
- Prescripción del tratante con fundamentos y dosis de Diacomit.
- Formularios y constancias RAEM/ANMAT (solicitud, autorizaciones, facturas previas si las hubo). Si es necesario.
- CUD (si existiera) e impacto funcional en la vida diaria.
- Registros de negativas y dilaciones de la obra social o prepaga.
Preguntas Frecuentes
¿Puedo iniciar el amparo si RAEM aún está en trámite?
Sí. Se puede pedir cautelar para proveer interinamente y ordenar a la obra social a acompañar/financiar la importación
¿Es indispensable tener CUD para iniciar el amparo?
No es indispensable, aunque facilita el encuadre y refuerza la integralidad de cobertura.
¿Hay fallos específicos sobre Diacomit y su cobertura al 100%?
Sí. Sala III CNACCF (24/08/2017) confirmó cobertura 100%, valorando ANMAT y el Cuerpo Médico Forense respecto de espiripentol (Diacomit).
¿Estás atravesando una situación similar?
Si tu obra social o prepaga niega un medicamento, tratamiento o internación, y la urgencia es real, no tenés que esperar.
📌 Podés iniciar un amparo incluso durante receso judicial, y obtener en pocos días una medida que te permita acceder a lo que tu médico ya indicó.
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