Amparo por cobertura Trastorno Espectro Autista (TEA)

La vía del amparo procede cuando la obra social o prepaga niega, demora o recorta prestaciones indispensables para la salud y la inclusión de una persona con TEA. También es pertinente si se ofrecen alternativas ineficaces (por ejemplo, prestadores sin experiencia en TEA, cambios de equipo terapéutico sin evaluación clínica) o si se impone una cobertura parcial que torna inaccesible el tratamiento.

Negativa total, recortes o demoras. ¿Tenés constancia de esto?:

• Negativa expresa: respuesta escrita que rechaza la cobertura de una o varias prestaciones.
• Cobertura parcial o condicionada: porcentajes, topes o exigencia de cambiar el equipo tratante sin fundamento clínico.
• Demora injustificada: vencimiento de plazos razonables para autorizar terapias o integración escolar.

¿Sirve una respuesta “parcial” de la obra social o prepaga?

Una respuesta “parcial” (por ejemplo, autorizar solo algunas horas o solo prestadores de cartilla con listas de espera prolongadas) no elimina el derecho a poder reclamar.. Si esa parcialidad no se adecua a las necesidades del paciente, el amparo puede encauzar la cobertura integral y oportuna, conforme a las indicaciones médicas.

Documentación clave para acelerar el proceso para solicitar la cautelar

La calidad del expediente inicial define la velocidad de la cautelar. En nuestro estudio, redactamos la intimación previa y obligatoria con los fundamentos médico-jurídicos en 24 horas cuando el caso lo requiere, porque esa prolijidad suele traducirse en mejores tiempos de respuesta en sede judicial.

Entre la documentación necesaria se puede enumerar:

• Certificado Único de Discapacidad (CUD), si corresponde.
• Historia clínica, informes y plan terapéutico que detallen objetivos, frecuencia y modalidad.
• Detallar si hay equipo interdisciplinario actuando y si hay falta de pago de los mismos.
• Negativa o respuesta de la obra social o prepaga (correos, tickets, cartas, whatsapps). 
• Comprobantes de gestiones administrativas  (reclamos vía nota, mails, etc).

¿Qué se puede obtener con el amparo por cobertura en TEA?

La cobertura en TEA es integral cuando existe indicación fundada y la prestación es idónea para el caso. En cada rubro, la prioridad es la adecuación al paciente y la oportunidad.

Acompañante terapéutico

Suele indicarse para generalizar habilidades en contextos naturales (hogar/escuela). Claves para el expediente: objetivos concretos, carga horaria especifica (ejemplo: 8hs diarias de lunes a viernes) e idoneidad del profesional. Cuando la obra social ofrece horas insuficientes o perfiles sin capacitación en TEA, justificamos la adecuación del AT propuesto por el médico tratante.

Integración escolar o maestra de apoyo

La inclusión requiere apoyos razonables: acompañamiento en aula, coordinación con la escuela y adaptación curricular. Si la obra social sugiere un prestador sin disponibilidad o sin experiencia, documentamos el impacto en asistencia y aprendizaje y requerimos lo indicado por el equipo. También puede suceder que la obra social NO reconozca la cantidad de horas indicadas por el médico tratante o bien NO abone en tiempo y forma al prestador (generando cortes en el servicio)

Terapias (ABA, fonoaudiología, terapia ocupacional, psicopedagogía)

La discusión típica aparece en frecuencia y entorno. Todas estas prestaciones tienen que estar expresamente ordenadas por el médico tratante, quien deberá indicar cantidad de horas diarias y frecuencia semanal.

Transporte y escolaridad especial

Cuando la distancia, las barreras urbanas o la conducta lo exigen, el transporte puede resultar parte del tratamiento. Para poder justificarlo ser va a necesitar del CUD que indique dentro de las prestaciones de orientación, la de transporte (idealmente)

Insumos y medicación

En insumos o medicación, el eje es la necesidad y la indicación expresa del médico de los insumos (ejemplo pañales, sillas de rueda) y de la medicación en cantidad y frecuencia correctamente detallada.