Amparo de salud contra OSDE por cobertura de Ozempic y colirios para glaucoma severo

• Un afiliado de OSDE, de 71 años, inició una acción de amparo para obtener la cobertura integral del medicamento Ozempic / Semaglutida 0,5 mg y de colirios indicados para tratar un glaucoma crónico bilateral severo.
• El paciente padecía Diabetes Mellitus tipo 2, síndrome metabólico, hipertensión, esteatosis hepática, insuficiencia venosa crónica, sobrepeso, vasculopatía y glaucoma severo, con riesgo de deterioro visual irreversible si se interrumpía el tratamiento.
• OSDE había reconocido una cobertura parcial del 40% para Semaglutida, pero rechazaba la cobertura integral al 100%, pese a la indicación médica y a la normativa específica sobre diabetes.
• Nuestro equipo promovió una acción de amparo con medida cautelar urgente para garantizar la continuidad del tratamiento y evitar que una decisión administrativa pusiera en riesgo la salud del afiliado.
• La Justicia hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a OSDE cubrir el 100% de Ozempic / Semaglutida 0,5 mg y de los colirios Latanoprost, Brimonidina, Timolol y Dorzolamida, dentro del plazo de tres días.

Cuando una cobertura parcial no alcanza para proteger la salud

En materia de salud, una cobertura insuficiente puede tener el mismo efecto práctico que una negativa. Si el medicamento es necesario, fue indicado por profesionales tratantes y el paciente no puede afrontar el costo restante, cubrir solo una parte puede terminar bloqueando el acceso real al tratamiento.

Eso ocurrió en el caso de un afiliado de OSDE con Diabetes Mellitus tipo 2 y glaucoma crónico bilateral severo, quien necesitaba acceder a la cobertura integral de Ozempic o Semaglutida 0,5 mg y de colirios antiglaucomatosos indicados por sus médicos.

El paciente tenía 71 años, era afiliado al Plan 210 de OSDE y presentaba un cuadro clínico complejo, con múltiples comorbilidades asociadas. Según la demanda, su diabetes había sido diagnosticada en el año 2007 y presentaba respuesta insuficiente a hipoglucemiantes orales, motivo por el cual sus médicas indicaron tratamiento con Semaglutida, asociado a Metformina.

Qué medicación fue reclamada

El amparo solicitó la cobertura integral del 100% de:

• Ozempic / Semaglutida 0,5 mg, vía subcutánea una vez por semana, indicado para el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.
• Latanoprost 0,005%.
• Brimonidina 0,2%.
• Timolol 0,5%.
• Dorzolamida 2%.

Estos colirios fueron indicados para el tratamiento del glaucoma crónico bilateral severo. Según la presentación judicial, el cuadro oftalmológico estaba vinculado a la diabetes y requería control estricto para evitar progresión del daño ocular.

La negativa de OSDE y el problema de la cobertura parcial

OSDE informó inicialmente que debía interrumpir la cobertura de Semaglutida porque, según su auditoría, el medicamento figuraba como único tratamiento registrado. . Sin embargo, la presentación sostuvo que esa evaluación era errónea, ya que el paciente utilizaba Semaglutida en combinación con Metformina, conforme los certificados médicos acompañados.

Luego, OSDE reconoció una cobertura parcial del 40% hasta julio de 2026. Pero esa respuesta resultaba insuficiente porque el reclamo se basaba en la Ley 23.753, modificada por la Ley 26.914, que establece la cobertura del 100% de medicamentos y reactivos para pacientes con diabetes según prescripción médica.

Además, la demanda expuso un dato económico clave: luego de pagar la cuota mensual de OSDE, el afiliado quedaba con un remanente muy reducido para afrontar gastos de vida y medicación. El costo mensual de Ozempic y los colirios supera ampliamente su capacidad económica disponible.

Por qué se presentó el amparo de salud

El amparo de salud para la cobertura de medicamentos fue promovido porque la demora podría generar consecuencias graves. En pacientes con diabetes y glaucoma severo, la falta de continuidad terapéutica puede derivar en descompensaciones metabólicas, progresión de complicaciones y daño visual irreversible.

La demanda sostuvo que OSDE no podía sustituir el criterio de los médicos tratantes por una decisión administrativa o económica. También señaló que la cobertura debía ser continua, integral y oportuna, sin interrupciones ni limitaciones arbitrarias.

Qué resolvió la Justicia respecto a OSDE

El Juzgado Civil y Comercial Federal N.º 8 hizo lugar a la medida cautelar solicitada.

La resolución ordenó a OSDE adoptar las medidas necesarias para otorgar al afiliado, dentro del plazo de tres días, la cobertura del 100% del costo de:

• Semaglutida / Ozempic 0,5 mg.
• Colirios: Latanoprost 0,005%, Brimonidina 0,2%, Timolol 0,5% y Dorzolamida 2%.

Todo ello conforme las prescripciones médicas acompañadas y por el tiempo que determinen sus médicos tratantes.

Los fundamentos centrales de la medida cautelar contra OSDE

Para resolver, el tribunal tuvo en cuenta que en materia de salud corresponde aplicar un criterio amplio en el dictado de medidas cautelares, porque es preferible admitirlas cuando existe riesgo sanitario antes que negarlas y permitir un daño difícil o imposible de reparar.

También valoró:

• La afiliación del actor a OSDE.
• El diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2.
• Las prescripciones médicas acompañadas.
• La negativa o cobertura insuficiente brindada por OSDE.
• El peligro en la demora, por el riesgo de comprometer gravemente la salud e integridad física del paciente.
• El criterio según el cual el médico tratante es quien puede indicar la prestación más adecuada para la patología del paciente.

Además, el juez destacó expresamente el artículo 5 de la Ley 23.753, según texto de la Ley 26.914, que dispone que la cobertura de medicamentos para diabetes debe ser del 100% y en las cantidades necesarias según prescripción médica.

Por qué este caso de negativa de cobertura de medicamentos importa

Este caso es relevante porque reafirma que las empresas de medicina prepaga no pueden limitar la cobertura de medicamentos para diabetes cuando existe indicación médica fundada y normativa específica que ordena cobertura integral.

También muestra que una cobertura parcial puede ser judicialmente cuestionada cuando, en los hechos, impide el acceso real al tratamiento. Para un paciente jubilado, con medicación de alto costo y una prepaga ya abonada mensualmente, el 40% puede sonar a “algo”, pero en la práctica puede ser casi nada.

La resolución también protege otro principio clave: la continuidad del tratamiento. Cuando una medicación ya está indicada, viene siendo utilizada y muestra evolución favorable, su interrupción o reducción sin fundamento médico serio puede afectar directamente el derecho a la salud.

Qué hacer si OSDE u otra prepaga rechaza la cobertura de Ozempic o medicación para diabetes

Si una obra social o prepaga rechaza la cobertura de Ozempic / Semaglutida u otra medicación indicada para diabetes, o solo reconoce una cobertura parcial, es importante reunir documentación médica y realizar un reclamo formal.

En casos urgentes, puede corresponder iniciar un amparo de salud con medida cautelar, especialmente cuando existen:

• Diagnóstico de Diabetes Mellitus.
• Prescripción médica concreta.
• Historia clínica que justifique el tratamiento.
• Respuesta insuficiente a otros esquemas terapéuticos.
• Riesgo de descompensación o complicaciones.
• Cobertura parcial, negativa o interrupción del medicamento.
• Imposibilidad económica de afrontar el costo.
• Enfermedades asociadas o complicaciones, como glaucoma, retinopatía u otras patologías vinculadas.

La medida cautelar permite solicitar al juez que ordene la cobertura urgente mientras continúa el trámite del amparo.

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