Amparo por cobertura Ozempic (semaglutida)

El PMO opera como piso de prestaciones, no como techo, y la ley de diabetes reconoce un régimen de cobertura privilegiado respecto de los tratamientos necesarios para el control de la patología.

En la práctica diaria de nuestro estudio observamos que los jueces valoran tres ejes: (i) necesidad y adecuación del tratamiento (criterio clínico), (ii) proporcionalidad del costo frente al riesgo sanitario de no suministrar, y (iii) urgencia.

Cuando la entidad intenta limitar el aporte, ese recorte suele ceder ante una medida cautelar si demostramos: diagnóstico preciso (DM2), fracaso o insuficiencia de alternativas previas, indicación médica detallada (dosis, tiempo, impacto esperado en HbA1c/IMC u otros parámetros) y riesgo en la interrupción del esquema. 

En nuestra experiencia, esta plataforma probatoria, acompañada de historia clínica y laboratorio recientes, permite sostener la pretensión de cobertura al 100% y, si ya hubo erogaciones, el reintegro.

Paso a paso para reclamar la cobertura de Ozempic (semaglutida)

La estrategia adecuada evita “saltar” etapas pero no dilatar indebidamente el acceso al tratamiento:

1) Reclamo interno (administrativo)

• Carta de reclamo dirigida a la obra social o prepaga con: diagnóstico, prescripción médica (principio activo: semaglutida), dosis, tiempo, advertencia de riesgo sanitario y solicitud de cobertura integral del medicamento y reintegro de lo ya abonado.
• Adjuntos mínimos: copia de credencial, DNI, historia clínica, últimos laboratorios, constancia de gasto (si existió), y cualquier negativa o “autorización parcial” previa.

2) Respuesta exprés del estudio
En nuestro despacho armamos la carta con fundamentos médico-legales en menos de 24 horas. Esta primera gestión ordena el expediente y deja constancia de la negativa o del silencio (vencido un plazo razonable).

3) Amparo de salud
Frente a negativa, silencio o cobertura parcial, iniciamos el amparo con medida cautelar innovativa. Acompañamos prueba documental completa y ofrecemos caución juratoria si corresponde.

4) Ejecución y seguimiento
Una vez dictada la cautelar, notificaremos de inmediato a la entidad y requerimos cumplimiento bajo apercibimiento de astreintes. El seguimiento cercano los primeros días evita interrupciones en la dispensa.

Qué pedimos exactamente cuando iniciamos el amparo

• Cobertura integral (100%) del medicamento en la marca/forma/dosis prescripta o su equivalente a criterio del médico tratante, no del financiador.
• Reintegro total de lo ya abonado, con actualización e intereses desde cada pago.
• Continuidad del tratamiento mientras subsistan la indicación y la causa de salud, sin necesidad de judicializar cada renovación.
• Provisión o cobertura de insumos asociados (p. ej., descartables o dispositivos asociados al modo de aplicación), si el médico lo indica.
• Entrega en tiempo y forma bajo apercibimiento de sanciones (astreintes) por retrasos.

En nuestra experiencia, cuando el afiliado ya afrontó compras, agregamos planilla de gastos y recibos. Además, si la entidad intenta conmutar por otra droga o posología, sostenemos la primacía del criterio médico.

Documentación clave a presentar

• DNI y credencial vigente.
• Prescripción médica con diagnóstico (DM2), dosis, duración y justificación clínica.
• Historia clínica y laboratorios (HbA1c, perfil lipídico, función renal, IMC, etc.), preferentemente de los últimos 3–6 meses.
• Constancia de negativa o cobertura parcial de la entidad (mails, tickets, notas).
• Comprobantes de compra (si ya se abonó), con detalle de fecha, farmacia y precio.
• En casos de urgencia: informe del profesional describiendo riesgo por interrupción.

Jurisprudencia reciente sobre cobertura de Ozempic

En los últimos meses, distintos tribunales han ordenado cobertura total de semaglutida y, en supuestos con erogaciones previas, el reintegro. El patrón común es claro: si la indicación está médicamente fundada y se acredita el perjuicio que implica la negativa o el recorte (p. ej., cobertura del 40%), la tutela judicial se inclina a proteger el derecho a la salud.

Como litigantes especializados, seleccionamos precedentes afines al perfil clínico del caso (DM2 con comorbilidades, falta de respuesta a alternativas, etc.). En nuestra experiencia, citar jurisprudencia específica y reciente, complementada con documentos técnicos del caso, ayuda a despejar la resistencia de la entidad y, cuando es pertinente, a sostener el reintegro con intereses.