Amparo por cobertura de enfermedades poco frecuentes (EPF)

Este plexo se articula con la cobertura obligatoria del sistema de obras sociales y empresas de medicina prepaga, así como con el Programa Nacional de EPF y el Registro específico.

En términos prácticos, esto significa que, frente a una indicación médica fundada y vigente, la negativa de cobertura basada en listados cerrados, PMO, vademécum o supuestos de “uso no contemplado” no exime por sí misma a la entidad de cumplir con su obligación legal. 

El derecho a la salud exige respuestas efectivas y en tiempo útil, muy especialmente cuando el cuadro clínico es evolutivo o de riesgo.

¿Cuándo corresponde iniciar un amparo para la cobertura de tratamientos y medicamentos en enfermedades poco frecuentes?

La estrategia adecuada evita “saltar” etapas pero no dilatar indebidamente el acceso al tratamiento:

• Respuestas dilatorias o silencio más allá de plazos razonables.
• Negativas genéricas: “no está en PMO”, “no figura en nuestro vademécum”, “es experimental”, “no está aprobado por ANMAT para esta enfermedad”
• Restricciones por costo o “topes” que desnaturalizan el tratamiento indicado.
• Derivaciones infundadas o exigencias documentales excesivas.

En nuestra experiencia, estas objeciones suelen ceder ante una medida cautelar bien fundada que acredite: (i) diagnóstico cierto, (ii) indicación médica específica y (iii) urgencia terapéutica o riesgo en la demora

Documentación clave para lograr una cautelar rápida

• Resumen de Historia clínica completa y actualizada.
• Diagnóstico e informe del especialista tratante con fundamentos clínicos.
• Receta o indicación médica detallada: dosis, duración, vía, marca/genérico, objetivos terapéuticos.
• Negativa de la obra social/prepaga por escrito o constancia de reclamo (número de gestión, correo, formulario web, carta documento, whatsapp). Si fue una negativa verbal, también se puede reclamar.
• Evidencia científica relevante (guías, consensos, literatura) y antecedentes terapéuticos. 
• Acreditación de afiliación y plan vigente.
• Riesgo en la demora (ej.: informes que acrediten progresión o riesgo funcional).

Paso a paso del amparo de salud por Enfermedades Poco Frecuentes

• Recolección y análisis de documentación. Validamos diagnósticos, documentación y requisitos formales.
• Intimación administrativa (carta documento/reclamo formal). Te redactamos la primera carta de intimación obligatoria en menos de 24hs con los fundamentos médicos y jurídicos.
• Presentación del amparo ante el fuero competente, con medida cautelar para que el Juez ordene de inmediato la cobertura.
• Notificación y seguimiento: notificación de la medida cautelar y control de cumplimiento. Brindamos en forma continua información sobre el expediente para que estés al tanto del mismo

Jurisprudencia y criterios que suelen ordenar cobertura integral

Sin listar casos específicos, la jurisprudencia reciente reitera criterios que conviene reflejar en el escrito inicial:

• Preeminencia del derecho a la salud frente a objeciones reglamentarias o administrativas cuando hay indicación fundada.
• El PMO como piso y no techo: no puede ser invocado para restringir prestaciones indispensables.
• Tutela urgente cuando el retraso compromete el resultado del tratamiento o afecta la salud.
• Valoración de informes técnicos (cuando existan) y de la opinión del especialista tratante por sobre criterios burocráticos.