- Una enfermedad preexistente no autoriza por sí sola a rechazar la afiliación; la discusión es si existió una omisión falsa y dolosa al completar la declaración jurada.
- En el caso UCEDA/Andrade, una cautelar solicitada por nuestro estudio y avalada por un juez, ordenó reafiliar a toda la familia porque el diagnóstico de la hija fue posterior al ingreso y el ocultamiento no aparecía demostrado.
- En Salazar/Giroldi, otra cautelar ordenó restablecer al grupo familiar mientras se discute si la asesora de Swiss Medical indicó cómo completar el formulario.
¿Cuándo puede rescindirse una afiliación por falsear una declaración jurada?
La Ley 26.682 permite a la entidad rescindir el contrato cuando el usuario falseó la declaración jurada. No alcanza con demostrar que después apareció un diagnóstico. Debe analizarse qué pregunta se formuló, qué sabía la persona al ingresar y si existió una omisión relevante y dolosa.
Además, las enfermedades preexistentes no pueden utilizarse como criterio de rechazo. La autoridad puede autorizar valores diferenciales en los supuestos legales, pero no una exclusión automática.
Por eso es distinta una patología diagnosticada y ocultada de un síntoma inespecífico, un estudio sin conclusión o una enfermedad detectada después del alta.
Caso Andrade contra OSDE
El diagnóstico llegó después de la afiliación
La familia ingresó a OSDE. Una hija de diez años había tenido observaciones escolares y consultas psicológicas, pero, no tenía diagnóstico médico al momento de completar la declaración jurada.
Más de dos meses después del ingreso, una neuróloga diagnosticó trastorno del espectro autista y luego se obtuvo el CUD. OSDE sostuvo que existía falsedad en la declaración y dio de baja a todo el grupo familiar.
Lo que argumentamos es que no podía declararse un diagnóstico que todavía no existía y se negó que hubiera mala fe al momento de completar la DDJJ de ingreso.
Qué decidió la medida cautelar solicitada por nuestro estudio
El juzgado consideró que, en esa etapa inicial, el ocultamiento no aparecía evidente y que era plausible que no existiera diagnóstico al ingreso. También recordó que las preexistencias no son motivo de rechazo, aunque puedan dar lugar al procedimiento de cuota diferencial.
La medida cautelar ordenó la reafiliación del grupo familiar al mismo plan y condiciones mientras continuaba el juicio.
Caso Salazar contra Swiss Medical
Un antecedente informado a la asesora
La familia contrató un plan de Swiss Medical por medio de una asesora de ventas y conservó conversaciones de WhatsApp. Nuestra clienta, la Sra. Salazar informó un tumor mamario temprano tratado años antes y tres cesáreas. La asesora habría respondido que no había problema porque habia pasado mucho tiempo y habría indicado contestar negativamente el formulario.
Después del ingreso, Salazar recibió un nuevo diagnóstico de cáncer de mama invasor y necesitó tratamiento oncológico. Swiss Medical rescindió la afiliación de toda la familia por una supuesta omisión.
Los chats fueron constatados notarialmente y presentados como prueba de que la entidad, a través de su canal comercial, conocía el antecedente.
La medida cautelar y su impacto
El juzgado entendió que, a primera vista, la inconsistencia de la declaración no surgía de forma indiscutible y que la controversia requería prueba. La urgencia oncológica pesó en la decisión.
Ordenó cautelarmente la continuidad o reafiliación de todo el grupo en el plan contratado, sin adicionales, mientras se tramita el expediente.
Qué enseñan ambos casos de baja de prepaga por declaración jurada falsa
Los dos expedientes muestran que la prepaga no debería transformar automáticamente un diagnóstico posterior en fraude. Para rescindir, debe existir prueba suficiente de una omisión relevante y dolosa.
También muestran la importancia de conservar:
- Formulario completo de ingreso.
- Preguntas exactas de la declaración jurada.
- Chats y correos con vendedores.
- Informes médicos previos y posteriores.
- Fechas de diagnóstico.
- Constancias de autorización.
- Carta de rescisión.
- Reclamos y respuestas.
La cronología es central. Debe compararse qué información tenía la persona el día del ingreso con lo que se diagnosticó después. Ademas es muy importante probar qué es lo que se informó al vendedor al momento del ingreso.
¿Qué pasa si el vendedor o asesor indicó en el proceso de afiliación que negara los antecedentes de enfermedad?
Las instrucciones de un asesor no eliminan automáticamente la responsabilidad de leer lo que se firma. Sin embargo, pueden ser una prueba relevante de cómo actuó la empresa, qué información recibió y si existió buena fe del usuario.
Por eso conviene guardar capturas completas, exportar conversaciones y, ante un conflicto, evaluar una constatación notarial o pericial. Una captura aislada puede ser cuestionada.
En este caso NO exisitió mala fe por parte de nuestra clienta ya que ella misma le había informado que había tenido un tumor muchos años antes.
La baja de todo el grupo familiar
Cuando la discusión se refiere a la declaración de una persona, la baja del cónyuge y de hijos es ilegal. En ambos casos aportados, las cautelares protegieron al grupo familiar completo.
La presencia de una persona menor de edad, discapacidad o tratamiento oncológico refuerza la urgencia.
Cómo reclamar la reafiliación en casos como estos
- Pedir copia de la declaración jurada
- Rechazar por escrito la imputación de falsedad (esto lo tiene que hacer un abogado. Esta estaba es clave y la llave del reclamo)
- Reconstruir la cronología médica.
- Adjuntar chats y constancias de información al vendedor.
- Evaluar con el abogado iniciar amparo y cautelar
- No debe firmarse una nueva afiliación ni aceptar recargos sin asesorarse previamente con un abogado.
¿Te dieron de baja por una supuesta omisión?
En Derecho y Salud analizamos la declaración, la historia clínica y las comunicaciones comerciales para reclamar continuidad.
Preguntas frecuentes
¿Toda omisión al llenar una declaración jurada de ingreso en una prepaga permite rescindir el contrato?
No. Debe analizarse si la respuesta fue falsa, relevante y dolosa, qué sabía el usuario y cómo estaba redactada la pregunta.
¿Una enfermedad preexistente permite rechazarme la cobertura?
La Ley 26.682 no permite usarla como criterio de rechazo. Puede existir un valor diferencial autorizado por la autoridad competente
Nuestros abogados especializados analizan tu caso de forma gratuita y te informan si tenés derecho a iniciar un amparo.
