Continuidad en prepagas por edad

Qué es el “aumento etario” y cómo impacta en la continuidad del plan

El “aumento etario” es el cambio de precio que algunas prepagas aplican cuando el afiliado pasa a una franja etaria superior (por ejemplo, de 59 a 60 años). Es distinto de los aumentos generales autorizados por la autoridad de aplicación para todos los usuarios.

Si el contrato prevé franjas y te corresponde un salto por edad, la prepaga puede mover la cuota solo si lo informó clara y previamente al contratar, y siempre respetando los límites de la ley. La Resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud 2407/2023 reafirma que las entidades deben admitir usuarios de cualquier edad y que los valores diferenciales por franja se permiten si se cumplió el deber de información al momento de la afiliación.

Marco legal actualizado

La Ley 26.682 y su reglamentación fijan tres reglas de oro:

• No te pueden rechazar por tu edad en una prepaga al momento de asociarse.
• Si el plan tiene franjas, debe haberse informado de forma expresa y completa cómo cambian las cuotas al pasar de franja.
• La diferencia entre la primera y la última franja no puede superar 3 veces

Además, no te pueden forzar a cambiar de plan ni recortar prestaciones por entrar en una franja etaria determinada. Esto está expresamente prohibido en el art. 4 de la Resolución de la SSS.

¿Qué debe decir tu contrato con la prepaga?

• Porcentaje o monto de incremento por franja.
• Oportunidad de aplicación (a qué edades).
• Que solo se actualiza luego por aumentos autorizados.

Cumpliste 65 años y ya eras afiliado/a a la prepaga

Si ya pertenecías a la prepaga y llegás a los 65, la regla cambia a tu favor.

• Si tenés 10 años o más de antigüedad continua en la misma prepaga no corresponde un aumento por edad al cumplirlos
• Si en ese tiempo cambiaste de plan dentro de la misma empresa, la antigüedad se conserva y las prepagas no pueden “resetearla” para justificar aumentos o exclusiones.

Este suele ser uno de los argumentos más sólidos en sede judicial, porque se demuestra muy fácil con contratos, resúmenes y recibos.

Paso a paso para seguir en tu prepaga cuando te jubilas

Si querés mantener tu prepaga u obra social post jubilación y la Obra Social o Prepaga te contesta que “No aceptan jubilados” y que debés ir a PAMI, tenés derecho a reclamarlo. La propia Ley que creó el PAMI te permite optar por mantener tu Obra Social o Prepaga, permitiendo que tus aportes vayan a la Obra Social o Prepaga que tenías antes de jubilarte.

Esta opción idealmente debe ser ejercida apenas te sale a favor la jubilación, no dejando pasar más de 3-6 meses.

¿Cómo se hace el reclamo para mantener la Obra Social o Prepaga Luego de Obtener la Jubilación?

• Dar aviso a la Prepaga u Obra Social: avisá a tu Obra Social o Prepaga que querés continuar con su cobertura luego de jubilarte. Idealmente por escrito y solicitando respuesta por escrito. 

¿Qué puede suceder?

• Que te digan que te aceptan como jubilado (muy poco probable)
• Que te digan que NO aceptan jubilados y que tenés que ingresar como socio nuevo, llenando nuevas DDJJ y con nuevos valores.
• Que no te contesten.

En caso que te contesten por la negativa o directamente ni te contesten, no te queda otro remedio que avanzar con el amparo de salud.

• Contactar abogados especialistas en Salud (Como nosotros) para avanzar con el Amparo de Salud. No dejes pasar mucho tiempo, (tené en cuenta que debés ejercer la opción dentro de los 3-6 meses y que solamente vas a tener cobertura medica solamente por 3 meses post jubilación)

Los pasos para iniciar el reclamo vía judicial son los siguientes:

• Nos vas a enviar toda la documentación que tengas, esto es:
  • credencial
  • constancia de haber obtenido la jubilación
  • reclamos que tengas por mails, whatsapp o por escrito(si no lo tenés por haber sido verbalmente, no te preocupes, se puede reclamar igual)
  • si tenés alguna patología/enfermedad por la que te viniste tratando dentro de la Obra Social o Prepaga es muy importante tener la Historia Clínica, Constancias Médicas. El asunto médico pesa mucho dentro del reclamo.
• Análisis de la documentación y redacción de la nota formal: luego de analizar la documentación y si está completa, te armamos la carta de intimación con los fundamentos médicos y jurídicos en 24hs.
  • Es ideal tener una respuesta por escrito.

Muchas veces NO sucede que te contesten por escrito. No importa. Se puede avanzar igual.

• Presentación de la demanda de amparo de salud

Por experiencia, las Obras Sociales o Prepagas no suelen contestar a este tipo de intimaciones o si contestan, mantienen su negativa. En este caso ya queda habilitada la vía judicial y se puede presentar la demanda.

Los tiempos reales actuales son de aprox 1 semana a 15 dias para obtener una medida cautelar favorable,  ordenando mantener el plan o restituirlo con exactamente las mismas condiciones.

En casos críticos, hemos obtenido cautelares en 48 a 72 horas