Cómo reclamar a tu prepaga si ofrece reintegros mínimos por tu geriátrico y cuánto podés recuperar

Si estás pagando un geriátrico para tus padres (o un familiar) y la prepaga te devuelve “monedas”, no estás solo: los reintegros mínimos son una práctica frecuente. Ahora bien: que sea frecuente no significa que sea correcto o legal.

En mi práctica como abogada enfocada en amparos de salud y reclamos por prestaciones geriátricas, veo todos los días el mismo patrón: la familia paga, presenta facturas, insiste y recibe un reintegro que no guarda relación con el costo real del cuidado. En muchos casos, cuando el pedido está bien planteado y correctamente documentado, podés recuperar sumas significativamente mayores. En determinados escenarios, y según el encuadre del caso, podés obtener una cobertura de hasta $3.546.093,92 mensuales

La primera reacción de muchas familias es pensar que “si reintegran poco, es porque eso es lo que corresponde”. Esa idea es peligrosa, porque naturaliza un reintegro bajo como si fuera el estándar. En la práctica, las prepagas suelen aplicar criterios restrictivos para reducir costos: fijan topes, recortan conceptos, cuestionan indicaciones médicas, exigen trámites innecesarios o proponen alternativas que no cubren la necesidad real del adulto mayor.

• Prestación directa: la prepaga brinda el servicio (por ejemplo, institución/geriátrico de cartilla) y paga directamente (aquí tienen la obligacion de cubrir al 100%). Que sucede? La mayoría de las prepagas no tiene geriátricos prestadores o si tienen, NO tienen plazas (suelen haber listas de espera eternas) o las infraestructuras de los geriátricos de cartilla NO son las adecuadas.
• Reintegro: la familia paga primero y luego solicita devolución total o parcial.

Puede llegar a suceder que el monto reconocido judicialmente alcanza a cubrir por completo la cuota.

Hay que tener en cuenta que si la categorización del geriatrico es A en CABA o A2 en Provincia, la suma a cubrir puede ser aprox. $3.500.000 mensuales.
Si la categoría del geriatrico es C en CABA o A1 en Provincia, entonces la suma que se puede obtener judicialmente es de $2.400.000 mensuales.

• “Tope” interno o arancel desactualizado: se apoyan en valores que no siguen el mercado real. Suelen ofrecer una cobertura de Hogar Permanente sin centro de día y sin el adicional del 35% por dependencia.
• Auditorías eternas: piden informes, juntas médicas, renovaciones mensuales, etc.
• Firma de convenios: Muchas veces hacen firmar convenios por sumas que NO son las que establece el nomenclador. Esto se puede reclamar ya que esas cláusulas del convenio SON NULAS. Si firmaste un convenio que te reconoce menos de $3.500.000 mensuales, consultanos, porque se podría reclamar.

• Te responden sin fundamentos claros.
• Te piden lo mismo varias veces (dilación).
• Te ofrecen un reintegro fijo que no se acerca al gasto real.
• Te proponen alternativas que no responden a la necesidad médica (por ejemplo, “cuidador unas horas” cuando hay dependencia severa). 
• Te dicen que no cubren geriátricos.

¿Cuándo corresponde reclamar la cobertura del geriátrico o un reintegro adecuado?

No existe una única “receta” para todos los casos, pero sí hay un núcleo común: la cobertura se fundamenta en la necesidad médica y asistencial concreta del adulto mayor. Cuando el cuidado requerido no puede brindarse en el hogar de forma razonable (o implica riesgos), la indicación de un dispositivo institucional o de cuidados intensivos sostenidos es lo indicado.

Un reclamo sólido empieza con una indicación médica clara. Lo ideal es que el profesional tratante describa:

• diagnóstico y evolución,
• nivel de dependencia,
• riesgos (caídas, desorientación, medicación, conducta, deglución, etc.),
• necesidad de supervisión continua,
• por qué el dispositivo indicado (geriátrico / residencia / cuidados equivalentes) es lo adecuado.

Situaciones frecuentes que justifican el reclamo

• deterioro cognitivo con riesgo (desorientación, fugas, conductas),
• movilidad reducida, riesgo de caídas, fracturas previas,
• polimedicación y necesidad de control,
• imposibilidad real de cuidado familiar (por horarios, salud de cuidadores, estructura del hogar),
• cuadros que requieren asistencia profesional sostenida.

Si, es recomendable contar con un CUD vigente que idealmente establezca como prestaciones las de Hogar, Asistencia, Cuidador, entre otras.

Cuánto podés recuperar: montos, topes y cómo se calcula el reintegro

Esta es la parte que más preocupa ya que el geriátrico es un gasto alto y sostenido. Cuando la prepaga reintegra poco, la familia queda desfinanciada y aparece el “miedo” a sostenerlo.

Cuando el reclamo se arma bien, se discute el reintegro mínimo y se exige un criterio razonable, se pueden obtener coberturas y reintegros muy superiores.

¿De qué depende el monto reclamable?

• características de la institución y servicios incluidos,
• documentación médica y evolución,
• respuesta (o negativa) de la prepaga,
• estrategia elegida (administrativa vs judicial, con o sin cautelar).

Como dijimos líneas arriba, en caso que el Hogar posea una categoría  A en CABA o A2 en Provincia, la suma a cubrir puede ser aprox. $3.500.000 mensuales.
Si la categoría del geriatrico es C en CABA o A1 en Provincia, entonces la suma que se puede obtener judicialmente es de $2.400.000 mensuales.

La categorización a ampliar va a depender no solamente de la categorización que tenga el Hogar en sus papeles, sino también del valor de la cuota que se abona mensualmente (incluyendo el IVA), el nivel de prestaciones que la Institución otorga y el grado de dependencia de la persona. Cuanto más dependencia y más servicios, se entiende que la categoría a reconocer es la más cara.

Retroactivos: ¿se puede reclamar lo ya pagado?

La obligación de la prepaga u Obra social a cumplir a los valores del Nomenclador nace desde la notificación de la medida cautelar dictada, por lo tanto, se podrán reclamar esos montos reconocidos judicialmente desde esa fecha en adelante.

La realidad es que los jueces federales (que son quienes resuelven este tipo de cuestiones, como es la violación al derecho a la salud) no suelen implicarse en cuestiones de reclamos patrimoniales.

Sin embargo, depende mucho el Juez que toque, con lo cual, a la hora de iniciar la demanda podemos analizar el caso concreto y ver si podrían reclamarse las diferencias en forma retroactiva. No es lo usual, pero hay casos donde podrían reclamarse. (ejemplo si la prepaga te hace firmar un convenio por menos dinero), ya que la prestación fue reconocida, lo unico en discusión es el monto aplicable.

Mi trabajo es ordenar esa prueba y presentarla de forma estratégica, pero hay una base documental que conviene armar desde el día 1.

• orden o indicación del médico tratante (preferentemente con detalle),
• informes de especialistas si corresponden,
• resumen de historia clínica, estudios relevantes, evaluaciones funcionales/cognitivas.
• CUD

• presupuesto del geriátrico (detallado),
• facturas emitidas correctamente (CUIT, domicilio, períodos),
• constancia de pagos (transferencias, recibos),
• detalle de servicios incluidos.

Negativas por escrito

La diferencia entre un caso que avanza rápido y otro que se empantana suele estar acá: necesitamos evidencia de la negativa o del reintegro insuficiente. Por eso recomiendo pedir siempre respuesta por escrito (mail, carta documento, ticket, etc.). Cuando el reintegro es mínimo, también conviene dejar asentado que es insuficiente y solicitar revisión.