¿Qué es un recurso de amparo por salud en Argentina y cuándo conviene usarlo?

¿Qué mira el juez en un amparo de salud?

Los jueces suelen poner el foco en cuatro ejes, que son los requisitos de admisibilidad de las Medidas cautelares:

• Urgencia (peligro en la demora)
  • ¿Qué pasa si se espera?
  • ¿Puede agravarse la enfermedad, aumentar el dolor, perderse una oportunidad terapéutica?
• Verosimilitud del derecho
  • Diagnóstico acreditado.
  • Indicaciones médicas claras.
  • Marco legal que respalda la cobertura (Constitución, tratados, leyes especiales, PMO).
• Proporcionalidad y razonabilidad
  • Que lo pedido sea necesario, adecuado y no desmedido.
  • No es lo mismo pedir una droga experimental sin aval que una medicación aprobada e indicada por un especialista.
• Agotamiento de la vía administrativa
  • Que haya habido reclamo previo y:
    • Negativa concreta, o
    • Silencio prolongado.

¿Quién puede presentar un amparo de salud?

Pueden presentar un amparo de salud:

• La persona afiliada.
• Sus padres, hijos, cónyuge o conviviente.
• Representantes legales, tutores o curadores.

PMO y “exclusiones”: cómo rebatirlas

Es importante saber que:

• El PMO (Programa Médico Obligatorio) es un piso mínimo, no un techo.
• Cuando hay una indicación médica fundada, y no existe alternativa terapéutica equivalente, la falta de mención expresa en el PMO no es excusa válida para negar la cobertura.
• Si la negativa se basa sólo en el costo, sin análisis médico serio, eso se puede cuestionar en un amparo.

Si tu médica/o tratante explica por qué esa práctica, tratamiento o medicación es la adecuada y no hay otro recurso similar, el juez puede ordenar la cobertura aunque el ítem no esté “listado” en el PMO.

Hoy en día la jurisprudencia y doctrina mayoritaria sostiene esta posición: El PMO no es una lista taxativa y cerrada. Es un piso mínimo que las Obras Sociales y Prepagas deben cumplir. Por lo que si tu médico te indica una droga o tratamiento que no está listado, se puede reclamar igual.

¿Cómo saber si tu caso califica para un amparo de salud?

Podés orientarte con este cuestionario rápido de 7 preguntas:

• ¿Tenés indicación médica escrita y clara?
• ¿La cobertura se negó o se demoró de forma injustificada?
• ¿La situación es urgente o puede empeorar con la espera?
• ¿Tu evidencia es principalmente documental (orden, historia clínica, mails, tickets)?
• ¿Intentaste un reclamo formal ante la obra social o prepaga?
• ¿Hay riesgo de daño irreparable (dolor intenso, progresión de la enfermedad, pérdida de chance terapéutica)?
• ¿La solución administrativa (por ejemplo, Superintendencia) tardaría demasiado para tu cuadro?

Si 5 o más respuestas son “sí”, el amparo resulta el camino adecuado

Casos frecuentes en los que usamos amparo de salud

Algunos escenarios donde el amparo es especialmente útil:

• Medicamentos de alto costo u oncológicos
  • Drogas target, inmunoterapias, coadyuvantes. Ejemplo: Una droga que suelen rechazar todas las prepagas/obras sociales es el Pembrolizumab (para tratamiento oncológico) por el alto costo. Sin embargo, con una orden médica e Historial médico, se puede reclamar.
• Discapacidad
  • Geriátrico, centros de día, transporte, acompañante terapéutico, cuidadores, equipamiento (sillas de ruedas, camas ortopédicas).
• Prótesis, cirugías y estudios de alta complejidad
  • Prótesis importadas, cirugías cardiovasculares, neurológicas, oncológicas, estudios complejos.
• Fertilización asistida
  • Cobertura de intentos de alta complejidad, medicamentos y criopreservación, cuando la obra social pretende limitar más de lo que permite la ley.

En todos estos casos, la combinación de indicación médica con una negativa injustificada más la urgencia suele justificar la vía del amparo.

¿Cómo acelerar la cautelar?

Hay algunos detalles que, bien trabajados, pueden hacer que una cautelar salga más rápido:

• Adjuntar una historia clínica resumida: Un informe breve, claro, firmado por tu médica/o tratante, ayuda mucho.
• Indicar plazos médicos concretos (ejemplo, que tu medico aclara que es URGENTE es clave)
• Anticipar prestador y fechas
  • Nombre de la clínica, farmacia o centro donde se haría la práctica.
  • Si ya tenés turnos o fechas tentativas, mejor.

En nuestra experiencia, ofrecer un texto claro para la orden médica y demostrar la urgencia acelera tanto la concesión de la cautelar como el cumplimiento por parte de la obra social o prepaga.

Además aconsejamos que las órdenes médicas sean claras y legibles (idealmente a máquina).

Plazos y tiempos del amparo de salud

Los tiempos exactos dependen de cada juzgado y de la carga de trabajo, pero a modo orientativo:

• Medida cautelar
  • Casos muy urgentes: puede ordenarse en 48 a 72 horas.
  • Otros casos: entre 1 semana y 20 días aproximadamente.
• Trámite del amparo hasta sentencia
  • Puede extenderse varios meses, pero la cautelar permite acceder a la prestación mientras tanto y en forma rápida (conforme a los plazos detallados arriba).
• Ejecución ante incumplimiento
  • Si la obra social o prepaga no cumple, se pide:
    • Aplicación de astreintes (multas por día de demora en favor del afiliado).
    • Comunicación al fuero penal por desobediencia judicial, en su caso.

El objetivo es que la persona no se quede sin tratamiento mientras la causa sigue su curso.

Amparos por medicamentos de alto costo

En materia de medicamentos de alto costo (sobre todo oncológicos o nuevas terapias), no alcanza con decir que la medicación es cara. Los tribunales suelen valorar especialmente:

• Indicación fundada y evidencia de efectividad
  • Que la droga esté respaldada por guías, estudios o experiencia clínica.
• Ausencia de alternativa terapéutica equivalente
  • Que no haya otro medicamento de eficacia similar disponible y accesible para ese paciente.
• Riesgo por la demora
  • Progresión de la enfermedad.
  • Pérdida de oportunidad terapéutica.

Cuando estos puntos están bien explicados en la demanda y en los informes médicos, la probabilidad de obtener una cautelar favorable aumenta notablemente.

Como expliqué líneas arriba, una de las drogas oncológicas más rechazadas es el Pembrolizumab por su alto costo. También lo es el esquema de Cetuximab – Encorafenib por el mismo motivo.

Sin embargo, todos los reclamos que hemos iniciados reclamando estas drogas, salieron a favor, ya que teníamos acreditados los parámetros mencionados mas arriba (indicación fundada, urgencia, ausencia alternativa de terapia equivalente, entre otras)

Errores que pueden frenar tu amparo

Algunos errores frecuentes que vemos en consultas:

• Ir a la Justicia sin negativa escrita ni constancia del reclamo previo.
• Presentar peticiones vagas (“que se cubra todo lo que sea necesario”) en lugar de pedidos concretos (droga, dosis, lugar de cumplimiento).
• Adjuntar la prueba desordenada o incompleta.
• No proponer un lugar de cumplimiento:
  • Farmacia habitual, clínica, geriátrico, centro de tratamiento, etc.

Parte de nuestro trabajo es ordenar la historia clínica, afinar el pedido, para que el juez pueda dictar una orden precisa y ejecutable.

Preguntas Frecuentes