Caso de éxito de nuestro estudio: 100% de cobertura de Mounjaro

• Ambos casos fueron patrocinados por nuestro estudio jurídico especializado en litigios de salud contra obras sociales y prepagas. Se tramitaron en paralelo, en distintas jurisdicciones federales, uno contra OSDE y otro contra Galeno, y en los dos la Justicia hizo lugar a la medida cautelar y ordenó la cobertura integral del tratamiento de Mounjaro, sin necesidad de esperar la sentencia definitiva.
• En el caso de OSDE, la obra social directamente negó la cobertura, invocando que el medicamento no estaba incluido en el PMO. En el caso de Galeno, la prepaga autorizó apenas un 40% del valor del tratamiento, dejando el 60% restante —varios cientos de miles de pesos mensuales, a cargo del paciente.
• Ambos pacientes habían fracasado previamente con otros tratamientos (semaglutida, dieta y ejercicio) y presentaban cuadros de alto riesgo cardiovascular: antecedentes familiares de cardiopatías, dislipidemia, insulinorresistencia, y en uno de los casos, cirugía cardíaca previa con prótesis valvular mecánica.
• La Justicia Federal hizo lugar a ambas medidas cautelares y ordenó a OSDE y a Galeno cubrir el 100% de la Tirzepatida (Mounjaro), en la dosis y por el tiempo que indiquen los médicos tratantes, hasta el dictado de sentencia definitiva.

Por qué Mounjaro genera tantos rechazos de cobertura

Tirzepatida, comercializada como Mounjaro,  es un agonista dual GIP/GLP-1: actúa sobre dos receptores en lugar de uno solo, lo que explica por qué en pacientes que ya probaron semaglutida sin resultados suficientes, el cambio a tirzepatida logra el descenso de peso que el tratamiento anterior no consiguió. Las obras sociales y prepagas lo saben, y aun así apelan sistemáticamente al mismo argumento: que el medicamento «no está en el PMO» o que corresponde solo una cobertura parcial.

Ese argumento tiene un problema de origen. El Programa Médico Obligatorio no es una lista cerrada de todo lo que un afiliado puede reclamar: es un piso mínimo de prestaciones, no un techo. Cuando la indicación viene de un médico especializado, con diagnóstico documentado y fracaso terapéutico previo, negar la cobertura, total o parcial, deja de ser una decisión administrativa razonable y empieza a ser un acto arbitrario que habilita el amparo de salud.

Los dos casos que siguen muestran las dos formas más comunes en que esto ocurre, la negativa directa (OSDE) y la cobertura reducida que en la práctica equivale a lo mismo (Galeno).

Caso 1: la negativa total de OSDE a cubrir Tirzepatida

La afiliada, de 50 años, tenía Plan 2 310 NG de OSDE y un cuadro clínico complejo, obesidad grado III (IMC 42-45), dislipidemia, hipotiroidismo, menopausia establecida, antecedentes familiares de cardiopatías y diabetes, y un cuadro de depresión reactiva vinculado directamente a las limitaciones físicas del sobrepeso.

Había iniciado tratamiento para la obesidad en 2023 con semaglutida, escalando la dosis hasta 2,4 mg semanales sin lograr respuesta clínica favorable. Ante ese fracaso terapéutico, su médico clínico, de la propia cartilla de OSDE, indicó tirzepatida en dosis ascendente: 2,5 mg desde diciembre de 2025 y 5 mg desde febrero de 2026, con un resultado de entre 3 y 4 kg de descenso mensual sostenido. La indicación tuvo, además, un segundo respaldo, su médica psiquiatra documentó que la depresión reactiva que la paciente atravesaba tenía como causa directa el sobrepeso, y que el tratamiento con tirzepatida era necesario para su salud física y mental.

OSDE respondió con una secuencia de negativas, primero informó que el medicamento «estaba en evaluación», después emitió una nota formal negando la cobertura por invocación de las Resoluciones 201/02 MS y 310/04 MS, y finalmente, tras una intimación fehaciente, repitió los mismos argumentos sin considerar la documentación médica aportada.

El costo del tratamiento, $854.050 semanales, resultaba desproporcionado frente a los ingresos de la afiliada, que había sostenido el tratamiento con ahorros y ayuda familiar hasta que se volvió insostenible.

El Juzgado Civil y Comercial Federal N.º 3 hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a OSDE arbitrar los medios necesarios para brindar la cobertura integral (100%) de Tirzepatida (Mounjaro), conforme y mientras los médicos tratantes lo prescriban, hasta que se resuelva la cuestión de fondo.

Caso 2: la cobertura parcial del 40% de Galeno

El segundo afiliado, de 45 años, estaba adherido al Plan 220 de Galeno Argentina SA y presentaba un perfil de riesgo cardiovascular todavía más marcado: antecedente de cirugía de Bentall (reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica), hipertensión arterial, dislipidemia con HDL muy bajo, hígado graso grado III, insulinorresistencia (índice HOMA de 4,90, muy por encima del valor normal) y obesidad grado II (IMC 38).

Su médica tratante indicó tirzepatida 2,5 mg semanales. Frente a la nota de intimación exigiendo cobertura integral, Galeno no respondió el reclamo puntual: se limitó a autorizar el medicamento con una cobertura del 40%, dejando el 60%, unos $495.000 mensuales sobre un valor total de $825.000, a cargo del paciente.

Pese a esa cobertura insuficiente, el afiliado sostuvo el tratamiento por sus propios medios durante el primer mes, con resultados que la propia médica certificó como sobresalientes: 11,5 kg de descenso de peso y 9 cm menos de perímetro abdominal, sin efectos adversos. En función de esa respuesta, la médica escaló la dosis a 5 mg semanales. Galeno reiteró la misma cobertura parcial del 40% para la nueva dosis.

El Juzgado Federal en lo Civil y Comercial y Contencioso Administrativo de San Martín N.º 2 hizo lugar a la medida cautelar innovativa y ordenó a Galeno Argentina SA brindar la cobertura inmediata, gratuita e integral del tratamiento con Tirzepatida (Mounjaro), en la modalidad y por el tiempo que indique la médica tratante, hasta que se dicte sentencia. El juzgado citó como antecedente directo un caso resuelto meses antes contra otra prepaga en la misma jurisdicción, ya firme y consentido.

Qué tuvieron en común ambos casos

Más allá de que una obra social negó todo y la otra ofreció una cobertura parcial insuficiente, los dos expedientes comparten la misma estructura de fondo:

• Fracaso terapéutico previo documentado. En ninguno de los dos casos se trataba de un pedido de primera línea: hubo intentos anteriores (semaglutida, dieta, ejercicio) que no lograron el resultado clínico necesario.
• Riesgo cardiovascular elevado y documentado con estudios. Perfil lipídico, índice HOMA, antecedentes familiares o quirúrgicos: no eran pedidos por sobrepeso estético, sino por comorbilidades cardiometabólicas graves.
• Costo del medicamento incompatible con los ingresos del afiliado. En ambos casos, el valor mensual del tratamiento representaba una proporción desproporcionada de los ingresos declarados, lo que reforzó el peligro en la demora.
• Instancia administrativa agotada antes de judicializar. Reclamos previos, notas de intimación y respuesta negativa o insuficiente de la aseguradora.

Los fundamentos que usó la Justicia para ordenar la cobertura al 100%

En ambas resoluciones, los jueces recurrieron a un mismo cuerpo de criterios, que conviene conocer porque se repiten en la mayoría de los amparos de salud exitosos por medicación de alto costo:

• El PMO es un piso, no un techo. La jurisprudencia de la Cámara Federal citada en ambos expedientes sostiene que el Programa Médico Obligatorio constituye una enumeración no taxativa de la cobertura mínima exigible, no una lista cerrada que autorice a negar prestaciones no mencionadas expresamente.
• La indicación del médico tratante es la que decide, no la aseguradora. En el caso de Galeno, el juzgado citó jurisprudencia de la Cámara Federal de San Martín según la cual «el profesional de la medicina que trata la patología del paciente… prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados», y que esa indicación es de su exclusiva responsabilidad profesional.
• En materia de salud corresponde un criterio amplio, no restrictivo. Ambos juzgados remitieron a la doctrina de que, ante la duda, es preferible el exceso en admitir la medida cautelar que la parquedad en negarla, quedando el derecho a la salud comprendido en tratados de jerarquía constitucional (art. 75 inc. 22 CN).
• La verosimilitud del derecho no exige certeza, sino apariencia razonable. No se le exige al afiliado probar con certeza absoluta que ganará el juicio de fondo; alcanza con acreditar historia clínica, indicación médica y negativa de la aseguradora.
• El peligro en la demora se agrava con el costo del tratamiento. En los dos casos, los jueces valoraron expresamente que la imposibilidad económica de sostener el tratamiento por cuenta propia formaba parte del peligro en la demora, no solo el riesgo clínico.

Por qué estos fallos importan para otros afiliados de GALENO y OSDE

Mounjaro (tirzepatida) todavía no tiene en Argentina el mismo recorrido judicial que otros agonistas GLP-1 como Ozempic, pero estos dos casos muestran que el criterio judicial no distingue entre «el medicamento de moda» y «un tratamiento indicado por comorbilidad cardiometabólica documentada». Lo que define el resultado del amparo no es el nombre comercial del fármaco, sino:

• si existe un diagnóstico de obesidad con comorbilidades (y no solo un pedido estético),
• si hubo fracaso terapéutico previo con otra medicación de la misma familia,
• si la indicación proviene de un médico con especialidad relevante, y
• si la negativa de la aseguradora es genérica o está realmente fundada en el caso concreto.

También es relevante que una cobertura «parcial», como el 40% que ofreció Galeno, no es automáticamente aceptable solo por no ser un rechazo total. Cuando ese porcentaje, en los hechos, hace inaccesible el tratamiento por su costo, la Justicia lo trata igual que una negativa lisa y llana.

Qué hacer si tu obra social o prepaga rechaza Mounjaro

Sí OSDE, Galeno u otra prepaga niega la cobertura de Tirzepatida (Mounjaro) o la autoriza en un porcentaje que no podés afrontar, conviene reunir esta información antes de judicializar:

• Diagnóstico completo (obesidad grado II o III, comorbilidades cardiometabólicas, antecedentes relevantes).
• Constancia de tratamientos previos y su resultado (por ejemplo, semaglutida sin respuesta suficiente).
• Indicación médica actual, con dosis y esquema, idealmente de un profesional de la cartilla de la aseguradora.
• Respuesta de la aseguradora (negativa, autorización parcial, o silencio).
• Constancia del valor del tratamiento y de los ingresos del afiliado, para acreditar la imposibilidad de afrontarlo por cuenta propia.

Con esa documentación, un amparo de salud con medida cautelar puede resolver la cobertura en semanas, sin necesidad de esperar la sentencia definitiva del juicio de fondo.

¿Estás pasando por una situación similar?

Si tu obra social o prepaga te niega Mounjaro, o te ofrece una cobertura parcial insuficiente, en LexMed  podemos ayudarte, ya tenemos experiencia concreta en este tipo de casos. Contactanos y evaluamos tu situación.

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