¿Cómo activamos un reclamo de este tipo?

Para que el reclamo tenga entidad, se necesita la siguiente documentación:

• Historia clínica y estudios relevantes: resumidos, pero suficientes para que se entienda por qué la prestación es necesaria.
• Negativa de cobertura: por escrito, ticket de rechazo, mail o constancia de gestión en la app. Si la negativa fue telefónica o en persona, se puede reclamar igual.
• Indicaciones médicas completas: diagnóstico, tratamiento indicado, fundamento clínico y, si corresponde, descripción del riesgo que genera la demora.

Una vez recopilada toda la documentación, se debe presentar una carta de intimación con los fundamentos médicos y jurídicos para agotar la instancia administrativa antes de presentar el amparo ante el juez.

En el estudio solemos preparar esta carta con fundamento médico-legal en menos de 24 horas.

¿Cuándo ir a un amparo de salud?

El amparo es la vía judicial rápida pensada para proteger derechos fundamentales cuando la vía ordinaria no sirve por la urgencia del caso. Suele ser la herramienta adecuada cuando hay:

• Urgencia médica o riesgo cierto de daño (empeoramiento, secuelas o riesgo vital).
• Negativas reiteradas, silencios o dilaciones de la obra social o prepaga.
• Prestaciones incluidas en el PMO o necesarias aunque estén fuera del listado mínimo, siempre que exista respaldo médico.

Tiempos reales

En nuestra experiencia, cuando el caso está bien documentado, solemos obtener medidas cautelares en torno a los 5/10 días hábiles; en situaciones de máxima urgencia hemos logrado resoluciones en 48–72 horas. 

No es una promesa de resultado: es el promedio que observamos cuando la presentación es clara, la indicación médica es contundente y la urgencia está bien explicada. La velocidad depende de la gravedad del cuadro, la carga de trabajo del juzgado y la calidad de la prueba acompañada.

Evidencia médica y legal que acelera el caso

Si tuviera que condensar nuestros 35 años de práctica y más de 1500 casos en una fórmula sencilla, diría esto: menos es más. No se trata de juntar “todo lo que haya”, sino de aportar exactamente lo que el juez necesita leer para decidir rápido.

¿Qué no debe faltarme para armar el expediente?

A la hora de armar el expediente (administrativo o judicial), trabajamos con un “kit básico”:

• Prescripción del profesional tratante: legible, actualizada, con diagnóstico (idealmente con código CIE-10), detalle del tratamiento (dosis, esquema, duración) y objetivo terapéutico.
• Informe de urgencia: una línea clara sobre “qué pasa si se demora”. Cuando el médico lo escribe con precisión, el juzgado lo valora muchísimo.
• Historia clínica resumida (1–3 páginas): que destaque los hitos que explican por qué se arriba a esa indicación y qué intentos previos hubo.
• Negativa formal, silencio o dilación de la entidad: tickets, mails, respuestas parciales o falta de respuesta dentro de un plazo razonable.
• Comparativa de alternativas: por qué la opción indicada es la adecuada frente a otras disponibles (por eficacia, seguridad, respuesta previa, etc.).
• Costos estimados: presupuesto de la práctica, insumos, prótesis y honorarios, para dimensionar el alcance económico de la cautelar.
• Documentación personal: DNI, credencial de la obra social o prepaga, constancia de plan.

Si falta alguno de estos documentos SE PUEDE RECLAMAR IGUAL. Consultanos.

Errores comunes de las prepagas u obras sociales

Estos son algunos argumentos típicos que vemos en los rechazos, y cómo los abordamos:

• “No está en el PMO.”
  Nuestra respuesta: el PMO es un piso, no un techo. La obligación de la entidad es garantizar un servicio de salud adecuado. Si la indicación médica es necesaria para tu cuadro, la cobertura puede reclamarse aunque la práctica no figure de manera literal en el listado.
• “Hay carencia” o “todavía no se cumplieron los meses de espera para esa cobertura.”
  Nuestra respuesta: cuando la necesidad es actual y médicamente fundada, las cláusulas de carencia no pueden vaciar de contenido el derecho constitucional a la salud. En el amparo, el foco está puesto en la necesidad concreta y en el riesgo de la demora, no en el reglamento interno del plan.
• “Solo cubrimos la marca genérica, nacional o la opción más económica.”
  Nuestra respuesta: si el profesional tratante justifica por qué se requiere una marca, tecnología o dispositivo específico, ese criterio médico prevalece frente al criterio económico de la entidad, salvo que ésta demuestre de forma sólida la equivalencia de la alternativa que ofrece.
• “No hay urgencia.”
  Nuestra respuesta: acompañamos un informe médico que describa de manera sencilla las consecuencias de seguir postergando la prestación y los tiempos de deterioro esperados. Muchas veces un párrafo clínico bien escrito pesa más que diez estudios incorporados sin explicación.

Nuestro diferencial está en ese trabajo fino médico-legal: ordenamos el caso para ser bien claros ante el Juez. Cuanto más clara es la historia y más alineada está la prueba con lo que se pide, más posibilidades hay de obtener una respuesta rápida y favorable.

Preguntas Frecuentes