El Programa Médico Obligatorio (PMO) es el piso mínimo de cobertura que todas las obras sociales y prepagas están obligadas a garantizar.
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Incumplimientos del PMO más frecuentes en Argentina
El Programa Médico Obligatorio (PMO) es, en teoría, el piso mínimo de cobertura que todas las obras sociales y prepagas están obligadas a garantizar.
Sin embargo, lo que vemos todos los días en el estudio y lo que muestran las estadísticas oficiales es otra cosa: demoras, recortes y negativas de cobertura que obligan a judicializar prestaciones que deberían darse sin discusión.
El mapa real de los incumplimientos del PMO
Si miramos los datos de distintas defensorías y organismos locales, se dibuja un patrón muy claro:
- Ciudad de Buenos Aires – Defensoría (1.º semestre 2023):
- Salud fue la categoría más denunciada: 24,4 % del total de reclamos (88.360 denuncias).
- Dentro del rubro salud, los principales conflictos fueron:
- Medicamentos: 13,6 %
- Prácticas médicas: 10,7 %
- Obras sociales: 5,8 %
- Mar del Plata (mismo período):
- El 41,1 % de los reclamos ciudadanos fueron por problemas de salud (230 de 560), con fuerte presencia de empresas de medicina prepaga.
- Córdoba (2023):
- De 170 reclamos por salud, solo el 58 % tuvo resolución favorable, y muchos con demoras de varios meses.
Lo que vemos en expedientes judiciales encaja perfectamente con esos números:
- negativas o recortes en medicación de alto costo
- dilaciones eternas para autorizar estudios o tratamientos
- ajuste y recorte en salud mental
- problemas con prótesis, insumos y tecnologías médicas que no figuran “textualmente” en el PMO
- derivaciones forzadas a prestadores que no tienen turno, ni cupo, ni condiciones para brindar la prestación en tiempo y forma
¿De dónde nace el problema?
Hay un contexto financiero que no ayuda. Estudios de COSSPRA muestran que sólo 5 de las 21 obras sociales provinciales logran cubrir el valor de referencia del PMO (lo que representa aproximadamente al 38 % de los beneficiarios), mientras que 16 operan por debajo de los costos.
Esto explica parte de la tensión económica del sistema, pero no justifica el incumplimiento legal.
Lo que vemos en la práctica es un mismo libreto que se repite:
- Te piden “un papel más” una y otra vez.
- La auditoría médica “sugiere alternativas” distintas a lo que indicó tu médico tratante.
- Se estiran las respuestas, se “pasan el expediente” de un sector a otro.
- Cuando finalmente el caso llega a nuestro estudio… la urgencia la generó la propia demora.
En ese punto, cuando la salud ya está en riesgo por el tiempo perdido, es donde solemos presentar un amparo de salud con medida cautelar y cortar ese circuito de dilaciones que muchas obras sociales y prepagas utilizan para no cubrir lo que corresponde.
¿Qué dicen los tribunales?
La doctrina judicial es bastante clara y consistente; el PMO es un estándar mínimo de protección, no un límite máximo de cobertura.
Caso “T. G. c/ OSDE” (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala III, mayo 2025)
En este fallo, el tribunal confirmó la cobertura del 70 % de una medicación que no figuraba de manera literal en el Formulario Terapéutico del PMO.
La Cámara remarca dos puntos que son clave para cualquier reclamo:
- El PMO no puede prever todas las situaciones clínicas posibles.
- Las juezas y jueces están habilitados a ampliar la cobertura cuando las particularidades médicas del caso lo requieran.
Es decir: el hecho de que algo no esté listado “con nombre y apellido” en el PMO no habilita automáticamente a la obra social a negarlo.
Caso Defensoría del Pueblo de la Nación vs. Swiss Medical – Semaglutida para diabetes tipo 2 (2024)
En otra intervención relevante, la Defensoría del Pueblo de la Nación tomó el caso de un paciente con diabetes tipo 2, al que Swiss Medical le negó la cobertura de semaglutida, a pesar de que el propio médico auditor reconoció que cumplía con los criterios clínicos.
La Defensoría recomendó la cobertura al 100 %, reafirmando un criterio que compartimos y venimos trabajando hace años en nuestros amparos, el PMO es un piso de derechos, y no un techo para limitar tratamientos indicados en forma fundada por el equipo médico.
Esta lógica es la que la Justicia viene consolidando en numerosos precedentes: cuando hay necesidad clínica real, la respuesta debe ser de ampliación de cobertura, no de restricción.
Incumplimientos más frecuentes del PMO que vemos en la práctica
En nuestra experiencia diaria, los conflictos con el PMO se concentran en algunos ejes:
- Medicamentos de alto costo: biológicos, oncológicos, inmunomoduladores, fármacos para enfermedades poco frecuentes, diabetes compleja, etc.
- Salud mental: recortes de sesiones de psicoterapia, límites arbitrarios a internaciones, rechazo de dispositivos intermedios (hospital de día, acompañante terapéutico).
- Prótesis, ortesis y tecnología médica: disputas por prótesis importadas, implantes específicos, dispositivos no previstos textualmente en el listado básico, mallas especiales, stents, etc.
- Prestadores y cartilla: imposición de prestadores sin turno disponible o sin la complejidad necesaria. Negativa a cubrir fuera de cartilla incluso cuando no existe alternativa razonable dentro de la red.
- Demoras sistemáticas en autorizaciones: pedidos de ampliación de informes, auditorías sucesivas y burocracia que, en la práctica, equivale a una negativa encubierta.
¿Qué hacer si te niegan la cobertura?
Cuando llega alguien al estudio con una negativa o un incumplimiento del PMO, solemos seguir una hoja de ruta bastante clara. Te la resumo, porque también puede orientarte si estás atravesando algo similar.
- Revisión del caso y de la documentación
- Intimación a la obra social o prepaga
- Amparo de salud con medida cautelar
- Ejecución y seguimiento de la orden judicial
Preguntas Frecuentes
¿El PMO admite carencias?
No, para lo que está incluido no hay carencia. Cobertura desde la afiliación.
¿Cómo pruebo la urgencia para pedir una cautelar?
Con historia clínica, indicaciones y riesgo de daño
¿Estás atravesando una situación similar?
Si tu obra social o prepaga:te niega un medicamento o tratamiento
- te niega un medicamento o tratamiento
- demora autorizaciones esenciales
- recorta salud mental, prótesis o internaciones
- o se refugia en «no está en el PMO»
Podés:
- Guardar toda la documentación (recetas, estudios, negativas, chats, mails).
- Buscar asesoramiento especializado en derecho a la salud.
- Evaluar la vía más adecuada para tu caso (intimación + amparo con medida cautelar, si hay urgencia).
Desde nuestro estudio trabajamos justamente en esto: transformar negativas de cobertura en órdenes judiciales efectivas, con la menor pérdida de tiempo posible para el paciente y su familia.
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