El Programa Médico Obligatorio (PMO) fija un estándar mínimo de cobertura. En oncología, el funcionamiento real del sistema es: medicación oncológica esencial, al 100%.

Sin embargo, ahí aparecen las zonas grises:

• Fármacos fuera de vademécum.
• Combinaciones “off label” pero respaldadas por evidencia y guías clínicas.
• Nuevas moléculas aprobadas por ANMAT, que todavía no fueron incorporadas a los listados internos de las coberturas.
• Tratamientos experimentales

Desde nuestra práctica sostenemos tres principios rectores:

1. El PMO es un piso de cobertura. No puede usarse para negar esquemas indicados por el médico tratante cuando hay necesidad clínica y respaldo científico.
2. La indicación fundada del oncólogo es el corazón de la prueba. Si además se tiene un informe científico sobre el éxito en el esquema que se indica, mejor aún.
3. La negativa basada sólo en costos o en la opinión de auditores que nunca vieron al paciente es jurídicamente débil.
4. Muchas veces las prepagas u obras sociales se excusan diciendo que la droga no está aprobada por ANMAT o que lo está, pero para otras enfermedades. Aquí la clave es la orden médica y que haya pruebas científicas/médicas sobre la efectividad del tratamiento propuesto en patologías como la tuya.

Documentación clave para iniciar amparo por medicamentos oncológicos

La fuerza de un amparo en estos casos depende, en gran parte, de lo prolija que esté la prueba.

• Historia clínica actualizada y detallada: diagnóstico, estadio de la enfermedad, línea de tratamiento (primera, segunda, tercera), comorbilidades relevantes.
• Receta u orden médica con:
  • nombre genérico y comercial del fármaco,
  • dosis, vía y frecuencia,
  • duración esperada del esquema,
  • justificación clínica (por qué ese medicamento y en ese momento).
  • Si la orden dice URGENTE o riesgo de vida, aún mejor.
• Constancias de negativa o demora: notas, mails, tickets de reclamo, informes de auditoría, respuestas ambiguas o exigencias de trámites que, en los hechos, bloquean el acceso.
• Estudios complementarios: biopsias, anatomía patológica, marcadores, imágenes, informes de respuesta o progresión.
• Acreditación de cobertura: credencial, número de afiliado, constancia de obra social o prepaga. Y, si no tenés cobertura, documentación que acredite esa situación.
• Antecedentes de tratamientos previos: qué recibiste, por cuánto tiempo, con qué resultados y qué efectos secundarios se presentaron.

Con esa base, redactamos la intimación previa con fundamentos médicos y jurídicos en menos de 24 horas, adjuntando copias simples y dejando canales de contacto claros (correo electrónico, teléfono) para acelerar las respuestas de parte de las prepagas u obras sociales.

¿Cuál debería ser la estrategia legal para el amparo por medicamentos oncológicos?

El recorrido típico que seguimos es:

1. Intimación previa
   • Carta documento o presentación administrativa formal exigiendo cobertura integral.
   • Cita de normativa constitucional, leyes sanitarias y normativa del PMO.
   • Plazo breve de respuesta.
2. Demanda de amparo
   Invocamos:
   • Constitución Nacional y tratados de derechos humanos.
   • Ley 26.529 (Derechos del Paciente).
   • Normativa PMO y leyes especiales aplicables.
3. Medida cautelar de cobertura inmediata
   • Acreditamos urgencia con informes médicos específicos.
   • Mostramos verosimilitud del derecho (indicaciones, evidencia, historia clínica).
   • Fundamos el peligro en la demora: riesgo de progresión, pérdida de respuesta, interrupciones del esquema.

La cautelar no “resuelve” el fondo del juicio, pero sí garantiza que el tratamiento se autorice automáticamente, en tiempo clínicamente útil. Por eso, en los casos oncológicos normalmente pedimos:

• Habilitación de días y horas para resolver.
• Oficios electrónicos.
• Multas coercitivas (astreintes) por incumplimiento por cada día de retraso en la entrega de la medicación o autorización del tratamiento.

¿Qué puede ordenar el juez en su sentencia?

En las sentencias y resoluciones cautelares vinculadas a medicación oncológica, es frecuente que el juez disponga:

• Cobertura del 100% de la medicación indicada (incluyendo inmunoterapias y terapias dirigidas).
• Provisión de los fármacos y todos los insumos asociados, en tiempo y forma, para completar el esquema.
• Estudios y prácticas vinculadas al tratamiento: laboratorio, imágenes, marcadores, controles específicos.
• Internaciones y procedimientos necesarios para administrar la medicación (por ejemplo, quimioterapia en hospital de día o en internación).

En nuestra práctica hemos obtenido órdenes de cobertura integral para quimioterapia, inmunoterapia y estudios complementarios, con plazos estrictos y advertencias expresas de sanción por incumplimiento. Eso baja el riesgo de cortes o retrasos que puedan comprometer la eficacia del esquema.

Jurisprudencia y criterios relevantes

La jurisprudencia nacional es bastante constante, la falta de provisión de medicamentos oncológicos vulnera de forma directa el derecho a la salud.

En diferentes fallos se ha ordenado tanto a las prepagas y obras sociales que entreguen fármacos específicos cuando:

• la indicación del médico tratante está debidamente fundada,
• la urgencia es evidente,
• y la negativa se basa en criterios económicos o administrativos.

En nuestros escritos solemos subrayar tres ideas:

• Preeminencia del criterio del médico tratante sobre comités de auditoría internos.
• Cobertura integral y efectiva, no meramente formal.
• Improcedencia de sustituir el tratamiento por criterios de costo o por protocolos rígidos que no contemplan el caso concreto.

Costos, tiempos y buenas prácticas para acelerar el caso

 No prometemos milagros, pero sí hacemos todo lo posible para lograr decisiones rápidas: pedimos habilitación de feria y de horas inhábiles cuando corresponde, planteamos la cautelar desde el inicio y notificaremos de inmediato. Hemos tenido casos donde la medida cautelar nos ha salido el mismo día de haber presentado el amparo o en plazos de 48hs a 72hs.

Ya hemos logrado que más de 200 pacientes pudieran acceder al tratamiento oncológico indicado sin interrupciones críticas en momentos decisivos de su enfermedad.

Si estás frente a una negativa, una cobertura parcial o una demora que amenaza la continuidad de tu tratamiento oncológico, no tenés por qué transitarlo en soledad ni resignarse a “esperar a ver qué pasa”.

En nuestro estudio:

• Revisamos tu historia clínica y la indicación de tu oncóloga/o.
• Ordenamos la documentación probatoria.
• Preparamos la carta de intimación en menos de 24 horas.
• Presentamos el amparo en menos de una semana.
• Tratamos de obtener la medida cautelar en menos de 72hs.

Preguntas Frecuentes